大同市云州区医疗和保障局2024年法治政府建设年度报告

2024年，云州区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面建设法治政府，以提升医保领域法治政府建设水平为目标，不断深化医保制度改革，为促进我区医保事业高质量发展提供了强有力的法治保障。

一、深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示精神

我局深入学习贯彻党的二十大关于法治建设的重大部署，及时传达学习宣传习近平总书记最新重要讲话精神，将学习成果转化为推动医保改革发展的生动实践和扎实成效，切实提升人民群众医保获得感、安全感和幸福感。

二、深入学习贯彻习近平法治思想，把握医保法治建设正确方向

通过局党组会、支部党员大会、局务会等形式，紧密围绕习近平法治思想，在法治框架下对涉及医保职能的重点改革目标任务进行分解、细化，严格按照上级关于法治政府建设的要求，结合医保职能确定年度法治建设工作重点任务和责任分工，统筹推进、认真细化、稳步落实。

三、主要负责人切实履行好推进法治建设第一责任人职责

我局主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人责任，把推进法治政府建设摆在重要位置，定期以局党组会议、局务会形式对医保领域新政策制定实施、重大行政执法等工作部署、研究、督办，切实发挥“关键少数”带头作用。分管领导充分发挥法治引领作用，有效推动医保领域各项工作依法高效开展。

四、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）依法履职尽责，依法完善多层次医疗保障体系

一是待遇保障更加有力。全面落实医疗保障待遇清单制度，持续增强门诊共济保障功能，做好失业人员参加生育保险等待遇保障。二是扎实推进民生实事，在5家党群服务中心和25家村卫生室建设了“医保服务站”，全区“医保服务站”网点达到了39家，辐射9个乡镇和1个社区服务中心，并为所有服务站安装了网线，配备了电脑，制作了牌匾和相关职责版面等，为5家党群服务中心医保服务站配备了打印机。三是多层次保障更可持续。按规定落实脱贫人口和监测对象政策范围内基本医疗保险公平普惠、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等政策，确保农村低收入人口等困难群体省内住院合规综合报销比例平均达到80%以上。截至11月底，全区农村低收入人口等困难群众住院3065人、5124人次，基本医疗保销2339.27万元，大病保险报销582.99万元，医疗救助支付619.95万元，住院合规综合报销比例达到89.75%。

（二）加强法治思维，运用法治方式规范开展医保管理

严格按照规范性文件制定的有关规定，严格落实规范性文件合法性审查、备案、清理等制度，对1份涉及医保政策文件进行审查备案，确保政策文件的合法性与时效性。

（三）严格规范公正文明执法，切实依法维护医保基金安全

一是严格执行行政执法“三项制度”。严格落实执法人员持证上岗和资格管理制度，全面开展医保执法领域突出问题专项整治及“回头看”，努力提升医保领域执法质效。二是加强医保基金监管。通过机构自查、日常稽核、智能监控、全覆盖检查、交叉检查等方式，对辖区内198家定点医药机构进行了医保领域欺诈骗保突出问题专项检查，全年检查医药机构198家、处理188家。公开媒体曝光违规使用医保基金医药机构17家，公开媒体曝光个人14人；解除药店医保协议1家、暂停医保协议2家；集中约谈2家医院、16家卫生院、21家卫生室；集中约谈药店31家、批评教育药店负责人31人次。

（四）运用法治手段依法有效化解社会矛盾纠纷

严格落实依法分类处理信访诉求相关要求,规范信访事项办理程序，有效化解社会矛盾。全年信访案件及时办结率为100%，未出现涉医保信访引发的群体性事件。

（五）持续强化全民普法，积极营造良好氛围

一是开展医保基金监管集中宣传月系列活动。4月30日在昊天广场举行集中宣传活动，悬挂横幅、张贴标语，医保工作人员现场向过往的行人分发医保政策宣传单、倡议书等，并现场讲解医疗保障基金监管相关法律、法规和政策、医保政策、宣传骗保案例，使严厉打击骗保维护医保基金安全知识深入人心。当天共发放宣传资料30000余份、回答群众咨询200余人次。并通过飞机场丁字路口显示屏、广场电子显示屏滚动播放基金监管政策法规、医保政策等。推动形成全社会共同维护医保基金安全的强大合力。二是创新普法形式。医保政策宣传从“深”处用劲。制作印发医保政策宣传折页、打击欺诈骗保宣传海报、条幅，典型案例汇编等。同时，制作、转发短视频，在新媒体平台进行传播。日常宣传从“细”处发力。通过“‘面对面’观摩办事服务工作、‘零距离’宣讲医保热点政策、‘心贴心’交流医保政策难题”的方式，邀请人大代表、政协委员、医疗机构及群众代表等走进政务服务中心，观摩医保办事服务工作，倾听医保政策现场解读，进一步提高医保政策知晓率，维护群众切身利益。三是积极组织参与普法活动。认真组织参加执法人员公共法律知识培训班、司法考试，开展国家宪法宣传周等系列主题普法活动。

（六）强化对行政权力的制约和监督，推动多元监督形成合力

重视并认真办理人大代表建议、政协委员提案，全年共承办人大代表建议和政协委员提案4件，所有建议提案均按时保质完成，答复率、办结率、满意率均为100%。充分发挥行政复议、行政应诉的纠错作用，全年未发生行政诉讼案件和行政复议被纠错案件。

五、2024年推进法治政府建设存在不足和原因

一是法治能力建设有待进一步加强。法治学习教育深度和力度还不够强，效果参差不齐。部分医保行政执法人员对医保领域法律法规系统性把握和运用能力不足的问题还没有得到根本性转变。部分执法人员还未树牢依法行政、严格公正规范文明执法的意识，运用法治思维解决实际问题的能力还有待提升。二是医保政策的专业性、参保群众就诊的差异性、医疗行为本身的复杂性等诸多因素，导致在医保法治宣传教育工作中还不同程度的存在“讲不清楚”“听不明白”的现象。医保经办程序、异地就医的报销范围及比例、个人账户的用途以及亲情账号的绑定、门诊共济的具体措施等政策知晓率还不够高，参保群众产生误解、曲解的情况时有发生，相关医保法规政策宣传的广度与深度还与群众的现实需要有一定的差距，仍需进一步加强。三是医保规范化体系化还需进一步强化。医保办事流程还需要不断优化，信息化水平有待提升，经办服务效能仍需加强，医保精细化管理与群众的期盼还存在差距。

六、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）进一步强化法治思维和法治意识。持续深入学习贯彻习近平法治思想，全面带动提升全区法治医保工作质效。

（二）不断深化法治医保建设。全面提升行政执法质量，推行柔性执法，持续整治执法领域突出问题。加强行政执法监督力度，有力推进严格规范公正文明执法。

（三）持续加强医保普法宣传。围绕全区中心工作，聚焦人民群众看病就医急难愁盼问题，进一步加强医保政策宣传，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金安全防控机制。