云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故防范和整改措施落实情况评估报告

2024年4月18日14时25分许，位于柳莺路S2地块房地产建设工地发生了一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。

事故发生后，区政府依法组织区政府办、区应急局、区公安分局、区住建局、区总工会、倍加造镇、倍加造镇西骆驼坊村成立了事故调查组，并邀请区纪委监委参与该起事故调查。事故调查组于2024年9月13日向区政府提交了事故调查报告，区人民政府于2024年9月20日对事故调查报告处理意见进行了批复，区应急局依据《安全生产法》有关规定将事故调查报告在大同市云州区人民政府网站进行了公布。

一、评估工作组织和开展情况

根据《安全生产法》第八十六条第三款：“负责事故调查处理的地方人民政府应当在批复事故调查报告一年内组织有关部门对事故整改和防范措施落实情况进行评估”和《山西省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估颁发实施细则》第三条：“事故结案后10个月至1年，负责事故调查的相关人民政府要组织开展评估”等规定，以及《大同市安全生产委员会关于对云州区“4·18”高处坠落事故挂牌督办的通知》（同安函〔2024〕5号）的要求，2025年7月18日，经区政府同意，区安委办组织区应急管理局、区公安分局、区总工会、区住建局、倍加造镇成立了事故防范和整改措施落实情况评估工作组，并邀请区纪委监委按照职责同步开展工作。大同市云州区人民政府办公室以云州政办函〔2025〕13号文件印发了《关于成立云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故防范和整改措施落实情况评估工作组的通知》对评估工作进行了安排部署。评估工作组对照云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故调查报告提出的事故整改和防范措施，采取座谈问询、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报、综合评估等方式深入有关事故发生企业和相关乡镇政府、行业主管部门对事故责任人员、责任单位行政处罚、责任追究落实情况、事故发生单位事故防范和整改措施落实情况、事故发生单位及行业领域受教育情况、事故发生地人民政府及其有关部门吸取事故教训强化事故防范和整改措施落实等情况进行了认真详细评估。评估工作组通过召开会议、充分讨论，形成评估工作报告。

二、事故责任人员、责任单位行政处罚、责任追究落实情况

各相关部门按照《大同市云州区人民政府办公室关于对云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故调查报告处理意见的批复》（云州政办〔2024〕9号）要求，对有关事故责任人员、责任单位、有关公职人员进行了责任追究。

（一）对有关责任人员的责任追究落实情况

1、区应急管理局按照区人民政府批复意见，应给予北京博艺阳光环境科技发展有限公司法定代表人马建花，处人民币罚款25000元的行政处罚。马建花于2024年10月21日，将款项缴至大同市云州区财政局非税收入收缴专户（缴款码：14021524000000124424）。

2、区应急管理局按照区人民政府批复意见，应给予北京博艺阳光环境科技发展有限公司柳营路S2地块房地产项目栏杆、百叶制作及安装工程现场管理负责人任昌胜，处人民币罚款11700元的行政处罚。但由于任昌胜患有重度精神抑郁症，在临床上属于精神病，属于心境障碍。云州区应急管理局经案审委员会集体讨论，认为依据“《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条：精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时，有违法行为的，不予行政处罚”的规定不予对其行政处罚，云州区应急管理局经法制审核人员审核后制作了《行政执法决定法制审核意见书》决定对其不予行政处罚。

3、区应急管理局按照区人民政府批复意见，应给予北京博艺阳光环境科技发展有限公司柳营路S2地块房地产项目负责人，兼任栏杆、百叶制作及安装工程安全主管任建海，处人民币罚款13000元的行政处罚。任建海于2024年10月21日，将款项缴至大同市云州区财政局非税收入收缴专户（缴款码：14021524000000124435）。

4、按照区人民政府批复意见，山西晶鑫建设项目管理有限责任公司根据本公司相关规定对作业现场监理人李智波、吴雁南、秦大勇三人做出降薪一年的处分，李智波的薪酬每月降低500元，吴雁南、秦大勇的薪酬每月降低300元。并对三人提出严肃的批评教育，责令其做出深刻的书面检查。以上情况均已落实

5、按照区人民政府批复意见，大同保瀛房地产开发有限公司按照本公司相关规定，决定给予现场负责人王明亮开除处理决定。该企业已对现场负责人王明亮进行了开除。

（二）对有关责任单位责任追究情况

按照区人民政府批复意见，由云州区应急管理局对北京博艺阳光环境科技发展有限公司处人民币罚款35万元（叁拾伍万元）。由于北京博艺阳光环境科技发展有限公司面临严重的经济困难，该企业向区应急管理局提交了《延期缴纳罚款申请书》，经区应急管理局行政处罚案件审理委员会成员集体讨论通过，区应急管理局制作了《行政执法有关事项审批表》，下达了《延期（分期）缴纳罚款批准书》，决定延期缴纳罚款，延长至2025年10月29日。

（三）对有关公职人员责任追究落实情况

1、按照区人民政府批复意见，区监察委员会于2025年2月24日印发《关于给予魏世军政务警告处分的决定》（云州监〔2025〕3号），决定给予倍加造镇副科级干部兼西骆驼坊村党支部书记魏世军政务警告处分。

2、按照区人民政府批复意见，区监察委员会于2025年2月24日印发《关于给予殷力政务警告处分的决定》（云州监〔2025〕4号），决定给予区住房和城乡建设局党组成员、副局长、一级主任科员殷力政务警告处分。

3、按照区人民政府批复意见，区监察委员会根据倍加造人民政府分管住建工作副镇长武宇任职时间较短的情况，对其进行了批评教育并进行了组织处理。

4、按照区人民政府批复意见，区监察委员会派出倍加造镇监察室于2025年3月7日印发《关于给予蔡红警告处分的决定》（云倍监〔2025〕01号），决定给予倍加造镇西骆驼坊村村委员会主任蔡红警告处分。

三、事故发生单位事故防范和整改措施落实情况

（一）北京博艺阳光环境科技发展有限公司。

深刻汲取事故教训，强化施工现场隐患排查和安全监管，特别是针对高处作业、吊装、动火、有限空间作业，能够配强现场监护人员，对作业全过程进行监护，严防各类生产事故的发生。该企业针对项目经理随意离开施工现场，不履行现场监管职责等情况，通过发包人的同意，更换了项目经理。

（二）山西晶鑫建设项目管理有限责任公司（监理单位）。

通过监理人员加强现场旁站和巡视监管，及时排查施工人员冒险作业等违规行为，现场督促施工单位及时整改或责令限期整改，确保施工作业安全有序。

（三）大同保瀛房地产开发有限公司（建设单位）。

深刻汲取“4·18”事故的教训，严格按照分包合同明确的安全生产管理方面条款督促施工单位、监理单位严格落实，指派工程项目负责人深入施工现场进行巡视、指导、督查，会同施工单位、监理单位对作业现场进行风险辨识、评估，加强对工程项目负责人安全生产责任落实情况的考核力度，确保万无一失。

四、事故发生单位及行业领域有关人员受教育情况

（一）山西晶鑫建设项目管理有限责任公司。

在“4·18”事故发生以后，先后组织公司全体员工开展了三期安全生产教育培训，邀请资深专家系统讲解《安全生产法》和相关安全生产法律法规，要求对照日常工作查找不足，进一步增强底线思维，牢固树立安全观。同时，该公司对“4·18”事故涉及的工程监理人员进行安全生产再教育，对事故进行复盘总结，对事故发生细节再剖析，深刻汲取事故教训，切实提高思想认识且引以为戒，扎实改进监理工作作风。

（二）大同保瀛房地产开发有限公司。

借助倍加造政府深入公司开展警示教育培训机会，组织公司员工参加了三次安全生产教育培训，针对柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故暴露出的问题召开了分析会，强化对现有员工进行安全生产再教育培训，公司及时将事故处理情况进行了通报。该企业安全教育培训内容有：《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑施工安全生产管理条例》、《安全生产许可条例》、《建筑施工高处作业安全技术规程》、《建筑施工安全检查标准》。通过培训，企业员工安全意识、自救互救能力、应急处置能力得到了极大提高。他们能够深入建筑工地对现场施工人员及安全生产方面进行指导督促，使从业人员能够熟知工地存在的风险隐患并及时进行管控和消除，营造安全有序的施工环境，有效杜绝了各类生产安全事故的发生。

（三）北京博艺阳光环境科技发展有限公司。

面对企业不景气、大部分员工流失的现状，深刻吸取云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故教训，接到《大同市云州区人民政府办公室关于对云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故调查报告处理意见的批复》（云州政办〔2024〕9号）后，借助倍加造政府深入柳莺路S2地块房地产项目施工工地开展警示教育的机会，及时组织现有员工开展了三期安全生产警示教育培训。该企业员工在后续的施工作业中能够认真贯彻执行安全生产有关法律法规、标准规范、操作规程，杜绝了“三违”现象，避免了各类突发事件再次发生。

（四）倍加造镇人民政府。

事故发生后，镇政府开展全覆盖警示教育，组织事故案例宣讲会3场，覆盖企业48家、施工人员300人次，重点剖析“4•18”事故直接原因与教训。针对建筑施工企业在特殊作业安全防范、措施、应急处置等方面存在的突出问题进行了专题安全教育培训，切实提升了建筑施工企业员工自救互救和应急处置意识和能力。

（五）区住建局。

强化学习反思，主要负责同志带头领学，组织专题学习安全生产法律法规标准规范5次，组织召开党组会议4次，学习传达习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，研究部署安全生产工作，从政治、责任、能力等方面查找安全生产工作的差距和不足。切实树牢安全生产工作的底线思维。

五、事故发生地人民政府及其有关部门汲取事故教训，强化事故防范和整改措施落实情况

（一）倍加造政府汲取事故教训，强化事故防范和整改措施落实情况

1、织密安全责任体系，堵塞管理漏洞

（1）倍加造镇党委、政府全力推行“党政同责＋全员覆盖”机制，根据人事变动情况，2024年5月及时调整了倍加造镇安全生产委员会的主任、副主任成员。制定了《倍加造镇安全生产任务清单》，明确领导班子“一岗双责”分工，将安全生产纳入村级年度考核。

（2）强化落实企业主体责任：要求企业严格执行主要负责人“五带头”（带头研究安全、检查隐患、应急演练、安全教育培训、加强安全管理），建立“问题－责任－销号”隐患排查治理闭环制度。

（3）严查人员履职缺位：对项目负责人离岗未代管等问题开展专项排查，督促域内企业全面落实值班值守制度。

2、强化高风险作业管控，消除现场隐患

（1）督促建筑施工企业落实高处作业“五个强制”措施：必须审批安全作业票；必须设置警戒区及警示标识；必须配备人员加强平面监护或视频监控；必须检查安全带、安全绳双保险装置；必须现场交底并签字确认。

（2）开展专项整治行动：针对建筑、交通、燃气等领域组织联合检查6次，整改隐患68处。

3、优化监管与应急机制，提升响应效能

（1）规范事故报告流程：明确30分钟内口头报告、1小时内书面报告的要求，迟报瞒报企业一律顶格处罚。

（2）完善应急救援准备：重新修订了镇级生产安全事故应急预案，组建了应急队伍并配备了17人，开展了建筑施工事故专项应急演练2次。

4、努力方向（下一步工作打算）

（1）深化治本攻坚：按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，进一步加强对建筑行业领域的安全生产监督管理。

（2）强化动态监测：对在建工地实施“红黄牌”预警管理，每季度开展整改“回头看”。

（3）拓展宣教载体：设立村级安全课堂，重点针对留守务工人员开展安全生产教育培训。

（二）区住建局汲取事故教训，强化事故防范和整改措施落实情况

1、云州区住建局领导干部风险意识和安全发展理念明显转变，安全发展理念进一步筑牢。事故调查报告在云州区政府网站公布后，区住建局及时组织传达，针对事故中暴露出的属地监管责任、行业部门监管责任未能严格落实等突出问题，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述、重要指示批示精神，深入剖析分解，深刻反思安全生产监管能力上的不足。区住建局组织分管建筑施工安全工作干部，强化安全生产教育培训，使分管干部安全监管能力水平和效能进一步提升。

2、区住建局主要负责同志带头深入施工现场一线开展明察暗访，排查整治建筑施工领域安全隐患，全力以赴抓整改、防风险、除隐患、遏事故。结合“4·18”事故暴露突出问题，强化督查检查特别是针对建筑施工现场高处作业、动火、有限空间、吊装等高危特殊作业，能够经常深入作业现场进行指导、排查隐患、执法检查，找问题、补短板，督促建筑施工企业严格落实主体责任。

六、评估结论

总体看，云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故发生以来，倍加造镇政府、区住建局认真学习习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，进一步树牢安全发展理念，深入开展建筑领域事故隐患专项排查整治，不断提高建筑领域安全生产治理水平，切实提升监管能力，安全生产相关工作稳固推进。

通过对云州倍加造柳莺路S2地块房地产项目“4·18”一般高处坠落事故防范和整改措施落实进行情况评估，评估工作组提出如下工作建议：

（一）进一步强化企业主体责任落实。区住建局、区直有关部门、各建筑企业、各乡镇政府认真贯彻落实安全生产治本攻坚三年行动要求，深入开展企业主要负责人安全教育培训，督促严格履行第一责任人责任，做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援到位。建筑企业必须建立健全安全风险分级管理控制度和重大事故隐患自查自改常态化机制，常态化开展“三违”行为自查自纠，严格动火作业、高处作业等高危环节风险管控。认真落实《国务院安全生产委员会关于推动建立完善生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制的意见》，确保建筑施工企业建立并实施事故隐患内部报告奖励机制，提升从业人员爱企如家的强烈意识，充分发挥从业人员处于生产活动第一线，具有第一时间发现和报告施工隐患的便利条件和优势，促进建筑施工企业自觉主动、动态性开展事故隐患自查自纠自改。区住建局、各乡镇要深入推进精准执法，对严重违法生产经营单位依法依规严肃查处，推动安全生产主体责任落实到位。

（二）进一步压实安全监管责任。区住建局、区直有关部门、各建筑企业、各乡镇政府要严格落实“三管三必须”要求，加强日常监督管理，严肃查处建筑领域违法违规行为，要不断完善协调联动工作机制。充分发挥安委会组织协调作用，统筹应急管理、自然资源、公安、住建、消防等相关部门，进一步健全完善建筑领域安全风险研判、隐患排查治理、信息沟通等协调联动工作机制，进一步发挥属地优势、专业优势，形成工作合力，高质高效开展工作。

（三）进一步强化应急预案管理。区住建局、区直有关部门、各建筑企业、各乡镇政府要根据本部门、本地区的实际情况，全面扎实开展风险评估、应急资源调查，以此为基础编制或修订建筑领域生产安全事故应急预案，确保应急预案科学性和可行性。要加强对分管应急管理工作人员和从业人员应急专业知识培训，深入开展应急演练，使有关人员尽快熟悉应急处置程序和措施，不断提高自救互救等应急处置能力。

   云州倍加造柳莺路S2地块房

  地产项目“4·18”一般高处坠落事故

  防范和整改措施落实情况评估工作组